Мировому судье ____
от У.А.А.
адрес _____
Заявление подается в отношении:
Г.Ю.А.
адрес _____
образец ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела частного обвинения - привлечении к уголовной ответственности, возмещении материального и морального вреда
Я У.А.А, являюсь членом СНТ, расположенного близ г.Курск, владею земельным участком. В построенном на участке доме я проживаю в дачный сезон постоянно, на участке (в доме) имеется электроснабжение, отопление, водоснабжение.
17 июля 2012г. на моем земельном участке руководством СНТ - созданной комиссией было физически отсоединено электроснабжение от моего дома якобы за задолженность по оплате электроэнергии.
31 июля 2012г. в 12:30 я в не первый раз отправилась к руководству СНТ для выяснения причин отключения моего дома от электроснабжения. Председателем товарищества является С.Т.А. Во время моего посещения в помещении руководства товарищества находились следующие лица _______.
На мой вопрос почему мой дом отключили от электроснабжения мне внятного ответа никто дать не смог, я спросила у бухгалтера есть ли у меня задолженность, она сказала, что нет.
Я попросила показать мне соответствующие бумаги свидетельствующие об образовавшейся задолженности и Акт отключения от электроэнергии, который должен быть составлен на месте - у моего дома, в момент отключения электроэнергии. Руководство передало мне Акт, с ним я хотела выйти, но Г.Ю.А. перекрыл мне дорогу в двери, хотел отобрать бумагу, завязалась потасовка. Г.Ю.А. меня толкнул. От толчка я упала со ступеней крыльца и ударилась головой о землю, от сильного удара головой я потеряла сознание. Есть свидетели, которые все это видели, есть видео запись всего этого момента. За медицинской помощью мои родственники и я обратились в медицинское государственное учреждение. Меня госпитализировали в больницу. Медицинское заключение прилагается.
Мною так же было написано заявление в полицию (прилагается).
Гражданин Г.Ю.А. причинил мне телесные повреждения, умышленно причинил мне вред здоровью. После выписки из больницы меня беспокоят головные боли, я регулярно обращаюсь в поликлинику по месту жительства за медицинской консультацией, в настоящее время я дополнительно нуждаюсь в дорогостоящем обследовании.
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления гражданином Г.Ю.А. в суд необходимо вызвать следующих свидетелей: __________
Примирение между нами невозможно.
Видео- запись и фотографии всех происшествий будут предоставлена на судебное заседание.
В соответствии со ст. 318 УПК РФ,
ПРОШУ:
- Принять дело к производству и возбудить в отношении гражданина Г.Ю.А. уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного за умышленное причинение вреда здоровью.
- В рамках уголовного дела, взыскать с Г.Ю.А. в качестве материального вреда (медицинские расходы, расход на лекарства, расход на поездку в суд, в отдел полиции г.Курск) сумму в размере _________ рублей.
- Взыскать с Г.Ю.А. моральный вред в сумме _____ рублей.
Приложение:
перечень прикладываемых документов.
дата подпись
|
Cкачать документ в формате Microsoft Word: |
 |
Помощь в ведении уголовных дел
За более подробной информацией и юридической консультацией обращайтесь к специалистам нашего Юридического центра ВОСТОК-ПРАВО по телефонам
8 (499) 390-16-03 и 8 (499) 241-43-28
